Москва, Россия 
fantomkurs@mail.ru Типичные ошибки при проведении дефибрилляции
Доказано, что выживаемость при остановке кровообращения повышается при проведении дефибрилляции. Поскольку дефибриллятор — это прибор, представляющий повышенную опасность, существуют правила, которые надо соблюдать при работе с ним. Среди ошибок, которые допускают провайдеры при проведении дефибрилляции, можно выделить следующие:
1
Контакт с пострадавшим в момент разряда
2
Несоблюдение двухминутного интервала в оценке ритма и при проведении разрядов
3
Близкий контакт с источником кислорода в момента разряда
4
Повышение импеданса грудной клетки за счёт вентиляции перед разрядом
5
Проведение дополнительных циклов перед первым разрядом
6
Задержка разряда после остановки КГК
7
Проверка витальных функций после произведения разряда
Контакт с пострадавшим в момент разряда
Поражение электрическим током спасателей при проведении СЛР происходит достаточно редко. Однако, в момент проведения разряда возможен контакт третьих лиц с телом пациента. Таким образом, провайдер, работающий на дефибрилляторе, должен контролировать контакт с телом пациента перед нанесением разряда.
Несоблюдение двухминутного интервала
В 2015 году Международный согласительный комитет по реанимации (ILCOR) констатировал, что нет исследований, которые напрямую касаются вопроса оптимальных интервалов между проверками ритма и их влиянием на выживаемость, благоприятный функциональный и неврологический исход. На заседании комитета ILCOR было принято решение, в соответствии с принципом согласованности оставить интервал оценки ритма равный 2 минутам, как было в прошлой редакции рекомендаций Европейского совета по реанимации (ERC).
Близкий контакт с источником кислорода
При проведении разряда в среде, обогащенной кислородом, при появлении искрения под пластинами дефибриллятора при плохом контакте с поверхностью кожи, нельзя исключить возгорания кислорода, взрыва и получения ожога пациентом и медицинским персоналом («Влияние электродных гелей на появление искры при разряде»). На данный момент в литературе не описано случаев возгорания при дефибрилляции с использованием самоклеющихся электродов.
Риск возгорания во время проведения дефибрилляции может быть сведен к минимуму при использовании следующих мер предосторожности:
Риск возгорания во время проведения дефибрилляции может быть сведен к минимуму при использовании следующих мер предосторожности:
Самоклеющиеся электроды должны быть использованы во всех случаях, когда это возможно.
Кислородная маска или носовые канюли перед разрядом должны находиться на расстоянии не менее 1 метра от груди пациента.
Мешок для вентиляции может остаться подключенным к интубационной трубке или надгортанному устройству, если обеспечена герметичность дыхательной цепи и нет положительного давления конца выдоха (PEEP).
Если пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, и это не мешает КГК и не приводит к утечке дыхательной смеси, то можно продолжить вентиляцию не размыкая контура. Если в ходе КГК происходит утечка из дыхательного контура, необходимо перейти на вентиляции при помощи мешка АМБУ.
Тяжелобольных пациентов нуждающихся в PEEP можно оставить подключенными к аппарату ИВЛ на время проведения реанимации.
Вентиляция перед разрядом
Трансторакальный импеданс (сопротивление грудной клетки) имеет прямую зависимость от фазы дыхания. Минимальное значение сопротивления грудной клетки наблюдается в конце выдоха. Если возможно, именно в эту фазу должен быть произведен разряд. Положительное давление конца выдоха (PEEP) увеличивает трансторакальный импеданс. В исследовании посвященном «Влиянию положительного давления в конце выдоха на результат дефибрилляции» установлена линейная зависимость между PEEP и трансторокальным импедансом (TTI).
Таким образом, перед проведением разряда рекомендовано снижение PEEP и проведение разряда в момент максимального выдоха. При нарушении вентиляции или образовании дыхательной ловушки (Auto-PEEP), например, при приступе бронхиальной астмы, может потребоваться увеличение энергии разряда.
Таким образом, перед проведением разряда рекомендовано снижение PEEP и проведение разряда в момент максимального выдоха. При нарушении вентиляции или образовании дыхательной ловушки (Auto-PEEP), например, при приступе бронхиальной астмы, может потребоваться увеличение энергии разряда.
Линейная зависимость между PEEP и TTI
Проведение дополнительных циклов СЛР перед первым разрядом
Принципиально существует две стратегии при обнаружении дефибрилляционных ритмов:
1
Приоритетное нанесение разряда сразу после появления дефибриллятора с последующим началом СЛР.
2
Проведение нескольких циклов СЛР (2-3 минуты) перед разрядом для восстановления перфузии головного мозга и миокарда с последующей дефибрилляцией.
В исследовании, посвященном изучению задержки в дефибрилляции для проведения базовой сердечно-легочной реанимации у пациентов с фибрилляцией желудочков при внебольничных остановках («Delaying Defibrillation to Give Basic Cardiopulmonary Resuscitation to Patients With Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation»), было показано, что преимущество той или иной стратегии зависит от времени первого контакта. Если помощь начинали оказывать раньше 5 минут с момента остановки, то преимуществом обладала стратегия первичного нанесения разряда (Standart Care). Если реанимация происходила спустя 5 минут от начала остановки, то несколько циклов компрессий с последующей дефибрилляцией имели большую эффективность (CPR First).
Вероятность дожития до выписки из больницы в зависимости от времени начала СЛР
Время начала СЛР разбито на двухминутные интервалы. Для каждого интервала рассчитана средняя доля выживших в группе пациентом, которым начали реанимацию в указанный момент времени. Сплошная и пунктирная линии показывают уменьшение выживаемости в зависимости от времени для каждой из 2 групп в отдельности.
В тоже время, в нескольких рандомизированных клинических исследованиях было показано, что у пациентов с внебольничными остановками с первоначальным ритмом на мониторе ФЖ/ЖТ без пульса, которым проводилась СЛР в течение 90-180 секунд перед разрядом, НЕ было преимуществ по сравнению с теми, кому дефибрилляция проводилась немедленно после доставки и активации дефибриллятора. Таким образом, дефибрилляция не должна задерживаться дольше, чем нужно для того, чтобы оценить ритм и набрать заряд на дефибрилляторе.
Рутинное проведение СЛР в течение нескольких минут перед первым разрядом НЕ рекомендуется.
Рутинное проведение СЛР в течение нескольких минут перед первым разрядом НЕ рекомендуется.
Задержка разряда после остановки компрессий
Дефибрилляция должна быть проведена как можно скорее. Даже перерыв 5-10 секунд от момента остановки компрессий до проведения разряда существенно уменьшает шансы на успешный исход. В исследовании по изучению «Зависимости между влиянием глубины компрессий и задержкой перед разрядом» на примере 60 пациентов было показано, что вероятность успешной дефибрилляции была выше, если предшоковая пауза была короче (11.9 s versus 22.7 s; p = 0.002). Кроме того, шанс повышался, если в предшествующие 30 секунд перед разрядом глубина компрессий была выше (39 ± 11 mm versus 29 ± 10 mm, p = 0.004).
Примеры попыток дефибрилляции
(А) При успешной попытки дефибрилляции пауза между разрядом и КГК составляла 8 секунд (B) при неудачной попытке пауза в компрессиях продолжалась 16 секунд, а глубина компрессий перед разрядом была меньше. ECG — электрокардиограмма. СС — компрессия грудной клетки.
Задержка перед разрядом может быть сокращена до 5 секунд, если продолжать проводить компрессии в момент набора заряда на дефибрилляторе и немедленно возобновить СЛР после того, как разряд будет нанесён. В мультицентровом исследовании, посвященном «Безопасности и эффективности зарядки дефибриллятора во время продолжающихся компрессий грудной клетки» на примере 244 пациентов было показано, что эта методика безопасна как для пациентов, так и для спасателей.
Проверка витальных функций после нанесения разряда
После проведения разряда необходимо сразу продолжить СЛР (в соотношении 30:2) без оценки витальных функций. Даже если попытка дефибрилляции была успешной для восстановления перфузии требуется время; очень редко пульс пальпируется сразу после разряда.
Командная работа
После проведения разряда участник, проводящий дефибрилляцию, возвращает ложки на место, второй участник незамедлительно продолжает компрессии.
В исследовании посвященном анализу ритмов появляющихся после проведения разряда и продолжительности электрической активности без пульса («The need to resume chest compressions immediately after defibrillation attempts: An analysis of post-shock rhythms and duration of pulselessness following out-of-hospital сardiac arrest») после попыток дефибрилляции, большинство пациентов оставались без пульса в течение более 2 мин, а асистолия после разряда продолжалась более 2 минут в 25% случаев.
Запись ЭКГ с монитора
(1) Фибрилляция желудочков. (2) Дефибрилляция с энергией 200 Дж. (3) Постдефибрилляционная пауза (интервал после дефибрилляции, в котором ритм не может быть идентифицирован на ЭКГ). (4) Асистолия. (5) Возобновление КГК с последующим появлением организованной активности QRS во время нажатия на грудную клетку. (6) Постепенное увеличение скорости организованного ритма.
В другом исследовании («Resumption of Chest Compressions After Successful Defibrillation and Risk for Recurrence of Ventricular Fibrillation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest») было показано, что при успешной дефибрилляции немедленное возобновление КГК не увеличивало вероятность рецидива ФЖ.
По материалам: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015